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这医生“违规”操作,2天内悲喜两重天

2020-01-12 02:52:46

  

  目前国内众多的肺栓塞诊断治疗的指南中,关于介入溶栓罕有提及。来自美国的一位医生Melissa Walton-Shirley女士的一次决定,让她在短短的两天内经历了悲喜两重天的结局,除了获得众多医生网友的点赞之外,也有人对其介入医疗行为提出不同观点。我们一起看看此次肺栓塞指南的违规之举如何让她的生活重回正常轨道上的吧。

  编译:TonyGe

  来源:医学界急诊与重症频道

  急救入院的姥姥不能好起来出席,女儿宁愿放弃婚礼,这个医生怎么办?

  Walton-Shirley 医生的母亲突然出现了面色苍白、呼吸困难及大汗,仅存微弱意识能够告知女儿胸前区疼痛。匆匆赶到现场的急救人员心电图心电图检查提示:心率 67次/分,V1st 段抬高,肢体1导联/AVL提示:ST压低及RSR',可能性最大的就是心梗问题,但是其母亲最近刚刚完成的冠脉钙化指数仅为 40。

  因为急救人员没有随身的心脏超声检查设备用以明确是否有肺栓塞问题,而且患者没有心率加快。Walton-Shirley 医生只能用借来的听诊器完成查体。发现颈静脉怒张症状,并出现了一过性无脉性电活动因而及时给予 CPR 后血压回到 67/40mmHg,500 ml 盐水静脉输入后血压到达 77 mmHg,心率 120次/分。换救护车的最后一次血压 90/60 mmHg。

Walton医生的母亲

  在医院的心脏超声检查右心室三倍扩张,严重挤压左侧心室,右室收缩压 66 mmHg,CT 肺动脉造影证实严重肺动脉栓塞,此刻按照指南最好的选择是 tPA静脉注射,但是患者因严重膝关节疼痛自服奈普生钙剂因而导致胃部损伤达十年之久,而这位医生因此长时间为母亲静脉输液出现血管损伤,此次无法常规使用钢针输液。患者的弟弟也曾因为 ST 段抬高型心梗接受溶栓治疗期间,15年前颅内出血死亡。基于以上原因的最后选择只能口服肝素治疗。

  无独有偶的是 Walton-Shirley 医生的女儿马上要举行婚礼,作为最受姥姥宠爱的孙女儿,她坚持放弃结婚也不愿意姥姥缺席她的婚礼。

  内外交困的 Walton-Shirley 医生该怎么办,谁会帮助她呢?我确信身为医生的我们面临如此困境也会焦头烂额,“自己的刀子削不了自己的刀把手”这句话对大多数人都是有道理的。

  突破指南

  目前肺栓塞医学指南关于治疗部分,无论是成型指南还是专家共识都止于:对症、抗凝(早期肝素后期华法林维持)、静脉溶栓(链激酶,尿激酶,tPA)、下肢深静脉滤网的放置。没有只言片语提及介入条件下的肺动脉介入溶栓,甚至美国药品和管理局(FDA)批准的溶栓药物和方案也仅限于静脉溶栓,从适应症和禁忌症的规定来看,溶栓后出血的风险得到高度重视,因而如何能够降低风险且达到最佳溶栓治疗目的可能就是这位患者获救的唯一出路了。

  因此当病人在口服肝素抗凝治疗无果,心率 120次/分,呼吸频率32次/分,预示着再梗塞出现的时候,Walton 医生便果断求助了另一位医生,本次故事的“魔术师”:Dr Rob Piana,是一位来自范德堡的心脏病介入学专家。

  奇迹的出现

  当 Piana 医生将 EKOS 导管小心的插入双侧肺动脉,并分别注入1mg tPA, 每小时一次,操作过程时长达 8 小时。(在Walton 医生的要求下,Piana医生为患者也放置下腔静脉滤器,原因是患者的系统抗凝过程并不成功)。操作过程中,Piana 医生因为患者的芬太尼作用出现意识不清变得有点困难,也曾经因为术野污染中断操作 3 次。

  在这 8 个小时的介入过程中,患者的血压逐渐稳定,心率从 117恢复到 80 次/分。呼吸频率从 32 降到了 18 次/分。超声心动提示右室收缩压力(RVSP)从 80 mmHg 降到 66 mmHg。此前的血红蛋白稳定在 8.7g,右心室内径及室间隔弹性得到一定的恢复。

  美中不足的是这次的血栓形成过程给她带来了我们以后必须面对的问题,那就是严重的呼吸困难让她的心理留下阴影。

  Walton 医生的感悟

  此前她关于肺动脉血栓的治疗经验停止于 10 年前的观念,机械取栓术、血栓真空吸取术甚至溶栓素。她唯一的一次成功仅限于推荐一位病人飞得到肺病学家的肺动脉旋切术获得成功,而“SEATTLE II trial”一个单组、多中心的实验表明,超声装置引导下的导管纤维蛋白溶解操作,能够以低出血比率降低急性肺动脉栓塞病人的右心室压力和减低右心负担。

  这种操作原理是基于每秒 2 百万次的震动,使血栓变得多孔,让低剂量的tPA得以更深的渗透,达到最佳溶栓过程。当然这种技术的有效性依旧还需要更多的数据支持,而Walton 医生术前也被告知这种技术不一定有效,但是如 Walton 自己说的:“这个技术对我的妈妈有效”,小编说这个是最重要的!

  戏剧性的事件转复让医学更具有了趣味性

  2016 年的 6 月 24 日下午 3:45 是身为女儿的 Walton医生最为恐惧的时刻,2016 年 6 月 25 日又是身为母亲的最美好时刻,因为女儿的出嫁。这种介入溶栓操作导演了这一幕喜剧,戏剧性的事件转复让医学更具有了趣味性,不是吗?

女儿kate 夫妇

  如今,Walton医生依旧可以与她的母亲享受美好的亲情,也可以和女儿一家共度开心时刻。但是我们也要回顾这个事件的主角 Dr Rob Piana 和他的 EKOS 导管技术,而“SEATTLE II trial”依旧需要更多的数据支撑。

  都读到这里了,此刻作为专业医生的你有没有动心,手痒痒呢?笔者可是一边翻译一边心潮澎湃啊,最早知道介入观念的是 1993 年源于一本阜外医院编译,关于放置的 Swan-Ganz 导管的一本教材,1996 年喜欢上了支气管镜的介入治疗。介入,介入,一直是一个最有前途的学科,因此我希望你能够关注 SEATTLE II trial”,至少,当下国内外公开发表的指南都对此讳莫如深,想发 SCI 的赶紧出手哦!

  最后,不按照套路出牌,肺栓塞指南是不是可以向前多走几步?

  信息来源:http://www.medscape.com/viewarticle/866310

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